2008年新手上路

心臟病「危險分子」？ 最怕毫無徵兆
【聯合報╱文／王昭月】
   
2008.07.14 02:49 am
 

心」事誰人知 急性心肌梗塞致命率高
 
【中華民國血脂及動脈硬化學會秘書長 殷偉賢】中國時報

　　近日有關登山時引發心肌梗塞的新聞接踵而來，從已逝世的準內政部長廖風德，到前日被搜救隊伍大動作入山搭救的登山客；不過兩者命運大不同，前者不幸過世，後者成功獲救。這名登山客算是很幸運的一名，因為以過去的臨床經驗來看，約有二成患者在急性心肌梗塞發作當時就會死亡，只有八成的患者有機會順利送醫急救。

2006年美國心臟科學年會，由Dr.Deepak Bhatt發表CHARISMA( 以clopidogrel對抗粥狀動脈硬化栓塞高風險及穩定、處理和避免缺血性病變)，是一份共有1萬5603名病患加入的跨國大型研究。

該 研究將病患分為兩組，一組單純使用阿斯匹靈，一組混合使用阿斯匹靈與保栓通。追蹤30個月後發現，單純使用阿斯匹靈的病患，每100個人有7.9人再度中 風，而合併使用阿斯匹靈和保栓通病患，則每100人有6.9人再中風。研究證實，合併使用抗血小板藥物將成為未來預防再中風的趨勢。

眾多醫師使用阿斯匹靈預防動脈栓塞，更多人好奇，若是合併使用阿斯匹靈與保栓通，是否可以達到更好的預防效果。不過，研究卻發現，對於不曾動脈栓塞的人，使用阿斯匹靈與保栓通，不但無法降低致死率，而且增加了出血的機會，因此醫師均不建議使用於預防疾病。

高雄醫學院心臟內科主任賴文德指出，依據該研究結果，曾經發生動脈栓塞的病患，沒有出血風險的病患，可以考慮使用阿斯匹靈加保栓通長期治療；不曾動脈栓塞的病患，則不應合併使用。

clopidogrel與阿斯匹靈都是抗血小板藥物，健保均給付。阿斯匹靈是一種價格便宜的老藥，但是有導致出血的風險；clopidogrel則是被稱為「超級阿斯匹靈」的昂貴藥物，出血風險小，但是一顆要價57元，目前上市的藥物有保栓通(Plavix) 。

　廖風德正是因心肌梗塞導致死亡的不幸案例。
【曾希文】心臟病 為何總是突然發作

台灣前準內政部長廖風德在登山時心肌梗塞猝死，許多民眾及心臟病患，不禁擔憂不解：「爬個山有這麼危險嗎？」其實，心肌梗塞何時會來、發生在誰身上？或許只有上帝或閻羅王才明白。

北醫附設醫院心臟內科主治醫師 施俊明
　根據衛生署統計，國人每天約有31人死於心臟病，在十大死因排名高居第三位。國人也已廣泛知道心臟缺氧且冠狀動脈狹窄程度達到血管直徑70%以上者應接受治療，通常採取氣球擴張術或血管支架置放術，可有效的減少冠狀動脈心臟疾病的症狀。尤其支架置放更可大幅減少血管再狹窄的可能，特別是塗藥支架的再狹窄率可小於10%。但是心臟病患裝置支架後，是否就代表完全沒有危險呢？近年研究統計發現支架置放兩年內仍有2- 3% 病人發生心肌梗塞，而塗藥支架甚至比傳統非塗藥支架更高。研究也發現這與支架的延遲性血栓有關。

　事實上施予血管支架置放術的病患，無論是使用塗藥支架或傳統非塗藥支架，術後為了防止在支架內造成亞急性血栓，引起急性冠狀動脈阻塞，需同時使用兩種抗血小板藥物合併治療，如Aspirin（阿斯匹靈）合併Clopidogrel（保栓通），來防止血栓再發生，並預防未來發生其他缺血事件的危險。這樣的合併治療在傳統非塗藥支架建議於手術後應服用三個月(至少一個月)，但若是植入塗藥支架則需持續服藥至少六個月以上，甚至國際治療準則建議若病患沒有出血的併發症, 則最好給予阿斯匹靈（Aspirin）合併Clopidogrel（保栓通）12個月。今年初，美國心臟學會、美國介入性心臟學會、美國外科醫師以及美國牙醫學會共同發表了一份建議，強調對於裝置塗藥支架的病患持續12個月以上的雙重抗血小板療法(阿斯匹靈加保栓通)的重要性，太早中斷這樣的治療有可能會導致支架栓塞、心肌梗塞甚至死亡。因此足夠時間的抗血小板藥物合併治療是必須且非常重要，不過健保對保栓通的給付規範對於支架病患僅給付3個月，因此裝置塗藥支架的病患在3個月後必須自費購買保栓通。

缺血性心臟病與缺血性中風(或稱腦梗塞)都是導因於粥狀動脈栓塞症。

粥狀動脈栓塞症是脂肪斑塊沈積在動脈血管壁內，進而造成血管變厚、變窄，失去彈性，脂肪沈澱物上形成斑塊，減少或阻擋血管中的血流，這樣的過程通常耗時多年。

而後，斑塊破裂引發血小板聚集，造成血栓的形成，進而阻塞血管。塞在腦血管就是暫時性腦缺血或是缺血性中風；塞在心臟血管就會發生心絞痛或心肌梗塞；塞在周邊動脈血管就會形成周邊動脈血管疾病(PAD)，通常表現在腳部，如間歇性跛行、壞疽等。

冠狀動脈是供應心臟血流的血管，提供心臟足夠用的氧氣及養分。當它發生狹窄時，病人會有胸口悶痛的症狀，也就是俗稱的心絞痛。利用氣球擴張術及支架置放術治療冠狀動脈狹窄近年來已成為心臟科醫師處理心絞痛的主要方式之一。塗藥支架的好處就是與傳統支架比較，它可以明顯的降低放支架後血管再次發生狹窄的機率。自從2003年美國核准第一支塗藥支架上市後，至今塗藥支架在美國已有二種、在歐洲有五種、在台灣也有三種已被核准上市。

各家廠牌所選用的塗在支架表面上的藥物，主要都是原先用來治療癌症的藥物，目的就是為了要減少氣球擴張術與支架置放術後最常見的併發症: 血管發生再次狹窄。

塗藥支架有其侷限性

但是幾年來的臨床證明與研究報告顯示，塗藥支架在置放後的第一年，抑制冠狀動脈狹窄再發生，的確得到相當好的療效。但隨著時間越久，療效也會隨著減少。而且也有一些報告顯示，塗藥支架在置放後比起傳統支架有更高的機會產生冠狀動脈內的血栓，這種副作用甚至已有導致病人死亡的病例發生。雖然動脈血栓形成的機率很低(少於百分之ㄧ)，但是這兩年來無論是美國還是歐洲醫界，有越來越多的文獻公開討論與建議(包括美國的食品與藥物管理局)，使用塗藥支架的患者，若要繼續維持既有的療效及避免動脈內血栓的形成，一定要配合醫生的建議長期服用抗血小板凝集藥物，服用的時間須由原先的3-6個月延長到12個月以上，甚至終身服用，才能維持與降低血管再次狹窄與血栓的發生。

抗血小板凝集藥物注意事項與副作用

降低心血管疾病　預防之道應從兒童期即開始

近年來由於醫院門診病患中，血液總膽固醇過高者逐年增加，為了降低血液總膽固醇，預防心血管疾病，許多民眾皆認為多吃魚油即能達到預防之效？

根據國內調查顯示：四十五歲以上的成人，血液總膽固醇高於每百毫升240毫克者，佔四分之一，且有逐年增加與年輕化的趨勢，而女性更幾乎是男性的兩倍。另外，九十一年國人十大死因中的四大慢性病：腦血管疾病、心臟病、糖尿病及高血壓都與高血脂密切相關。血脂肪過高，實已成為威脅健康的重大隱憂。

天冷護心預防心肌梗塞一旦發現胸悶持續五分鐘以上，且合併冒冷汗、心絞痛等情形，一定要儘速就醫

天冷護心預防心肌梗塞一旦發現胸悶持續五分鐘以上，且合併冒冷汗、心絞痛等情形，一定要儘速就醫

【趙嘉倫／台大醫院心臟血管科醫師】

衛生署統計，國人每天約有31人死於心臟病，心臟病治療照護不容輕忽。

對心臟病患的治療，主要是根據臨床狀況分為高或低危險群，冠狀動脈狹窄程度達到血管直徑70%以上為高危險群，需要接受介入性治療，通常採取氣球擴張術或血管支架置放術；低危險群則持續觀察追蹤，施予藥物治療即可。